本人对参加 （比赛全称）做以下声明：

一、本人理解、承认、遵守、执行铁人三项竞赛规则的所有条款。

二、本人及本人亲属、好友在任何时候不会对铁人三项运动及2017中国句容赤山湖国际公开水域游泳挑战赛暨句容铁人三项邀请赛组织委员会（以下简称“组委会”）在公众中的声誉造成不利影响。不会发表、评论、出版、提供或签署对铁人三项运动及组委会的利益或形象有恶意或有偏见的任何形式的声明。

三、本人同意组委会均没有责任或义务对于本人在比赛前、后及比赛中因个人原因、第三方原因或不可抗力原因所遭受的直接或间接地源自于比赛的伤害、疾病或者其他人身、财产损失负责。

四、本人认识到在参加或观看铁人三项比赛时都存在对自身造成严重伤害的危险，包括终生残疾或死亡，本人自主设想到、承认、接受此风险。本人向组委会保证本人身体状况良好，提供的报名和参赛资格审查材料真实有效，本人有能力参加比赛，没有受到严重伤害的风险，包括终生残疾或死亡。此外，本人也不会为此追究组委会、赞助商、比赛组织者、比赛裁判员和工作人员的任何责任。

五、本人已为参加本次赛事办理人身意外伤害保险。如发生意外伤害情况，所需医疗急救等相关费用均由本人自理。

六、本人授权组委会，可以在与铁人三项项目或此次比赛相关的前提下无偿使用本人的肖像权。本人保证有权进行上述授权，并同意如此情况不实，将赔偿组委会由此直接或间接遭受的一切损失。同时，未经组委会书面同意，本人不得使用或授权他人使用通过比赛所获得的肖像权。

七、本人同意由于不可抗力等客观原因造成比赛取消或变更比赛时间、形式而引起的有关费用问题，服从比赛组委会的决定；由于本人个人原因而不能参加比赛的，不要求组委会退还参赛过程中所交纳的各项费用。

八、名词解释：

（一）“肖像权”包括使用运动员姓名、照片、相似物、签字以及任何相关或类似的名称、标志、图像的权利。

九、本人确认充分理解上述条款，并承认此声明书具有法律效力。

十、本人同意此声明书解释权归中国铁人三项联赛组织委员会。

十一、本人自愿签字。

声明人签字：                                日期：